Il Piede Diabetico Ischemico

Il piede diabetico ischemico è una patologia che spesso si manifesta nei pazienti diabetici come complicanza della malattia.

Si presenta quando placche di lipidi e altre sostanze che si accumulano nei vasi sanguigni ne restringono il calibro provocando una vasculopatia ostruttiva periferica e come conseguenza un’ischemia.
Nei diabetici sono in genere colpite entrambe le gambe e soprattutto le arterie sotto il ginocchio.
Quando la circolazione è compromessa, il piede è meno capace di reagire a situazioni come freddo, infezioni e traumi, ed è più predisposto a secchezza cutanea, neuropatia e alterazioni della forma.
Le arterie sono molto spesso calcifiche, prevalgono la chiusura totale del vaso (occlusione) rispetto alla chiusura parziale (stenosi), le stenosi sono spesso multiple nella stessa arteria (fig. 9).

L’ostruzione dei vasi sanguigni e la conseguente ischemia a livello degli arti e dei piedi, si manifesta negli stadi più precoci con sintomi come sensazione di freddo agli arti e al piede/i, intorpidimento, fomicolii, lenta cicatrizzazione delle ferite e facilità alle infezioni.

L’assenza del sintomo della claudicatio
In una fase più avanzata i sintomi più caratteristici dell’ischemia sono i crampi durante la deambulazione che, però, spariscono a riposo (claudicatio intermittens).
In realtà in molti diabetici, a causa della contemporanea presenza di neuropatia,  questi sintomi sono spesso assenti. Questo dolore dipende dal fatto che le arterie della gamba, poiché sono ostruite, ricevono meno sangue del necessario per lo sforzo del cammino.
Il numero di passi che si possono fare prima che insorgano i crampi dipendono dalla gravità dell’arteriopatia, e possono essere molti o pochissimi.
Anche per questo motivo, ma non solo, la diagnosi di arteriopatia periferica nei diabetici non è facile, col rischio che il suo primo segno sia un’ulcera che non guarisce o nei casi più gravi una cangrena.

La diagnosi
Per diagnosticare questa patologia, è necessario ricorrere a più metodi diagnostici contemporaneamente.
Innanzitutto deve essere valutata la presenza dei polsi periferici. L’assenza del polso tibiale posteriore o pedidio impone il passaggio a metodi di diagnosi più sofisticati.

Un metodo semplice è la determinazione della pressione a livello del malleolo: oggi esistono strumenti Doppler portatili molto pratici che facilitano l’uso di questo metodo.
Se il rapporto tra la pressione alla caviglia e la pressione al braccio è inferiore a 0.9, è molto probabile che esista una arteriopatia periferica tanto più grave quanto più è basso il rapporto.

In questo caso è necessario eseguire un ecoDoppler che evidenzia la sede di stenosi o occlusioni. Il parametro forse più importante è l’ossimetria transcutanea, che valuta la quantità di ossigeno che arriva al piede (fìg. 10). In base al risultato di tutti questi esami viene presa la decisione di effettuare o meno una arteriografia. L’arteriografia è indispensabile per decidere se è fattibile l’unica terapia veramente efficace: la rivascolarizzazione, con angioplastica o con by-pass.

L’angioplastica in caso di ischemia è del tutto simile concettualmente all’angioplastica cardiaca: si studia con l’arteriografia la esatta posizione delle stenosi e delle occlusioni e si esegue la dilatazione  delle placche ostruenti con il palloncino.
Questa procedura che non richiede anestesia generale, non è dolorosa, è molto efficace sul dolore e sulla possibilità di guarire l’ulcera o di permettere la guarigione della ferita, se è necessario con un intervento chirurgico.
Le complicazioni sono poco frequenti ma tuttavia esistono e devono essere spiegate al paziente.
Se l’angioplastica non è possibile si valuta la possibilità di un by-pass chirurgico, molto efficace ma che necessita di una attenta valutazione del rischio operatorio.

L’importante quando ci si trova di fronte a un’ulcera del piede è non sottovalutare la presenza di arteriopatia. Se è presente una arteriopatia periferica non diagnosticata e non rivascolarizzata, infatti, il rischio è di eseguire interventi chirurgici che producono ulteriori interventi fino ad arrivare alla necessità di amputazioni della gamba.