Il Piede Diabetico Neuropatico

Il piede neuropatico è una conseguenza del danneggiamento da parte del diabete delle fibre nervose sensitive, motorie e vegetative.
Rappresenta una delle più frequenti complicanze di questa malattia; può verificarsi con diversi quadri clinici tra cui il più frequente è indubbiamente la polineuropatia distale simmetrica, alla base del piede diabetico neuropatico.

La neuropatia diabetica colpisce:
– i nervi sensitivi (neuropatia sensitiva)
– i nervi motori (neuropatia motoria)
– i nervi vegetativi (neuropatia autonomica).
Il piede neuropatico è quindi un piede in cui la neuropatia diabetica ha modificato l’equilibrio muscolare, la percezione degli stimoli, l’autoregolazione vegetativa.

La neuropatia sensitiva
La neuropatia sensitiva colpisce gli organi di senso del piede e le fibre nervose che inviano le sensazioni al cervello.
La conseguenza più grave è la diminuzione della soglia al dolore fino alla completa insensibilità. La mancanza di dolore può sembrare a prima vista un vantaggio, ma è tutt’altro che un fattore positivo: il dolore è un sintomo che ci avverte che di qualcosa che ci sta facendo del male.
È il dolore, ad esempio, che ci avverte che una scarpa è stretta ed è il dolore che ci spingerà a toglierla.
Se manca il dolore, continueremo ad indossare la scarpa e fino a provocarci un’ulcera là dove la scarpa ha stretto troppo.
La neuropatia sensitiva è quindi una patologia che fa sì che un trauma giunga fino al punto di generare una lesione.

Oggi esistono metodi di diagnosi semplici e innocui che possono rivelare precocemente la presenza di neuropatia sensitiva (fig. 2).
Se manca la sensibilità tattile e vibratoria, possiamo essere sicuri che anche la sensibilità dolorifica sarà assente: ciò identifica questo soggetto come ad alto rischio di ulcera del piede.
– La sensibilità tattile viene valutata con un filo di nylon di un diametro predeterminato (monofilamento di Semmes-Weinstein), che viene premuto sul piede. Se il soggetto non avverte che il filamento viene appoggiato sul piede, questo indica che ha perso la sensibilità tattile.
– La sensibilità vibratoria, invece, si valuta attraverso il diapason e il biotesiometro che, appoggiati sul piede, trasmettono una vibrazione di intensità variabile. Se il paziente non avverte la vibrazione o la avverte solo a una soglia elevata (superiore a 25 v) ha un deficit di sensibilità vibratoria.

La neuropatia motoria
La neuropatia motoria colpisce le fibre nervose che innervano i muscoli del piede che reagiranno in modo disordinato agli stimoli provenienti dal cervello.
Ne deriva uno squilibrio tra muscoli estensori e flessori delle dita che provoca dita in griffe, prominenza delle teste metatarsali, appiattimento della volta plantare o accentuato cavismo del piede.
Tutto questo porta a una deformazione della pianta del piede che vede ridotta la superficie d’appoggio.
La riduzione della superficie di appoggio porta un eccesso di carico nel punto prominente. L’organismo tenta di difendersi da questo eccesso di carico irrobustendo lo strato corneo della pianta: è questo il quadro tipico delle callosità della pianta del piede, definita con termine scientifico “ipercheratosi” (fig. 3).
L’ipercheratosi è un tentativo del piede di difendersi dall’eccesso di carico, ma è una difesa labile nel tempo: se non si provvede a eliminare o almeno a ridurre la pressione nel punto ipercheratosico, a lungo andare si formerà un ematoma da schiacciamento e, perdurando l’ipercarico, inevitabilmente un’ulcera (fig. 4 ).

La neuropatia autonomica
La neuropatia autonomica è un gruppo di sintomi che si verificano quando vi è un danno ai nervi vegetativi.
L’impatto della neuropatia autonomica è molto meno conosciuto e probabilmente meno rilevante rispetto all’impatto devastante della neuropatia sensitiva e motoria.
La conseguenza più immediatamente visibile della neuropatia autonomica è la secchezza del piede, dovuta al mal funzionamento delle fibre nervose che regolano la produzione delle ghiandole secretorie del piede.
La secchezza provoca fissurazioni che sono un facile ingresso per i germi.