NUOVI MODELLI DI ASSISTENZA – Il tuo dottore ti sta vicino

Esistono molte realtà in Italia nelle quali l’assistenza al diabete è all’avanguardia e può porsi come esempio virtuoso anche per altri: alcune esperienze interessanti sono state recentemente segnalate sull’autorevole rivista indipendente Dialogo sui farmaci (numeri 2 e 3/2011, cfr. sito www.dialogosuifarmaci.it. Sono i casi della provincia di Modena, del Piemonte e di Verona (vedi box), ai quali vale la pena di prestare attenzione anche dalle pagine del nostro giornale.

Partiamo da Modena, dove un progetto di gestione integrata del diabete mellito è stato avviato ormai da parecchi anni, fin dal 1998, e prevede un programma di visite e controlli regolari e un coinvolgimento sistematico (con corsi specifici di formazione e aggiornamento) dei medici di medicina generale per la presa in carico del paziente, in sinergia con il centro specialistico. I risultati del modello sono incoraggianti e assumono rilevante validità perché si basano su un periodo abbastanza lungo di sperimentazione, oltre un decennio.

Le esperienze di Modena e del Piemonte sono molto interessanti perché nate dalla collaborazione e dal confronto tra tutti i soggetti coinvolti (diabetologi, medici di base, amministrazione sanitaria) e basate su protocolli strutturati che prevedono l’interazione costante tra centro diabelogico e medico generalista su controlli e terapie.

Scrive nel suo commento sull’esperienza modenese (Dialogo sui farmaci 2/11) la dottoressa Lidia Tondi, medico di medicina generale: “Aderisco al Progetto Diabete dalla sua nascita perché sono

convinta che i malati cronici debbano e possano essere seguiti dal medico di famiglia, con l’ausilio di una consulenza specialistica al bisogno. Negli ultimi anni, è più frequente che il Cad invii il paziente alla gestione integrata e la mia impressione è che le persone affette da diabete accettino volentieri di farsi seguire dal loro medico di famiglia. Personalmente, ai diabetici di nuova diagnosi propongo le due opzioni e nella grande maggioranza dei casi, informati di come sarà il protocollo, scelgono di essere presi in cura da me”. Precisa in proposito la dottoressa Tondi che “per definizione i pazienti in gestione integrata sono meno complicati di quelli gestiti solo dal Cad”.

I dati disponibili sul progetto riguardano il decennio 1998-2007. Nella provincia di Modena, che conta circa 650.000 abitanti, i diabetici sono circa 29.610. Di questi, 16.136 (il 54%) sono in gestione integrata. L’11%, cioè 1.741 pazienti sono costretti a letto; il 48% è costituito da donne e il

52% da uomini, l’89% soffre di diabete tipo 2; il 4% di diabete di tipo 1; il 2% presenta alterata glicemia a digiuno (Ifg) o intolleranza ai carboidrati (Igt).

Il controllo glicometabolico è il primo criterio di valutazione per misurare se e quanto l’assistenza e la cura migliorino la stato del paziente. Ebbene, risulta che, negli anni, se non è significativamente diminuito il peso corporeo, è però calato in misura rilevante il parametro cruciale dell’emoglobina glicosilata: nei pazienti non deambulanti, HbA1c basale (7,6 ± 1,6%), diminuita di -2,7 ± 4,0%; nei pazienti deambulanti, HbA1c basale (7,6 ± 1,5%), diminuita di -2,7 ± 3,7%.

Osserva Tondi che “il controllo glicometabolico è migliorato nonostante l’invecchiamento in entrambe le tipologie di pazienti, in relazione verosimilmente alla diagnosi più precoce e alle modifiche terapeutiche”. La crescente adesione dei medici generalisti al protocollo ha portato a una maggiore regolarità degli esami e al miglioramento dei risultati. Nel contempo, “si è assistito a un progressivo calo dei pazienti in sola terapia dietetica, a fronte di un aumento dell’uso di ipoglicemizzanti orali e di insulina, da sola o in associazione, frutto anche di incontri di formazione su questo tema”.

L’esito favorevole di una gestione integrata dei pazienti diabetici si traduce positivamente anche sul piano economico. Secondo i criteri del Core Diabetes Model (per cui una riduzione del 10% della emoglobina glicata, considerando una aspettativa di vita di 15 anni, porta a un risparmio di 10.800 euro), l’applicazione del modello nel modenese avrebbe prodotto risparmi interessanti. Scrive Tondi: “È stato stimato, sulla base della percentuale di riduzione della HbA1c a 7 anni, a livello sia individuale sia di popolazione, un minor impiego di risorse sanitarie per la cura dei pazienti diabetici di tipo 2 di euro 2,6-27,2 milioni lordi, corrispondenti a euro 282-2.908 lordi pro capite per paziente in 7 anni”. Pur considerando spese aggiuntive (come la remunerazione dei medici generalisti per la presa in carico del paziente diabetico), “l’Azienda sanitaria ha liberato risorse per euro 2,5-12,5 milioni pari a euro 268-1.338 per paziente in 7 anni. Considerando che il costo annuale (attualizzato) di un paziente diabetico è stato stimato intorno a euro 690,64, sono state risparmiate risorse sanitarie procapite comprese tra il 5% e il 54%”.

Un’ulteriore conferma dell’efficacia del Progetto Diabete -sottolinea Tondi- viene da un recente studio che ha valutato i ricoveri ospedalieri dei pazienti diabetici nel periodo 2000-2003, essendo noto da studi condotti in Italia, Europa e Usa che più del 50% della spesa legata al diabete è dovuto all’ospedalizzazione del paziente per complicanze acute e croniche…Quello che emerge di nuovo è che i ricoveri eccedenti nella popolazione diabetica assistita in gestione integrata sono costantemente inferiori a quelli dei diabetici seguiti secondo il modello tradizionale: in particolare la gestione integrata mostrava tassi di ricovero 2 o 3 volte inferiori”.

L’esperienza piemontese

Proprio sulla riduzione dei ricoveri ospedalieri pone l’accento Carlo Bruno Giorda, presidente di Amd e membro della Commissione per la gestione integrata del diabete della Regione Piemonte, nel commentare il primo bilancio dei risultati di un’esperienza comparabile con quella di Modena, ma più recente e strutturata a livello regionale. Il Piemonte ha infatti avviato dal 2008 un “Progetto sulla gestione integrata del diabete” per promuovere la stretta collaborazione tra medici di medicina generale e specialisti diabetologi, considerata una strategia vincente per contrastare la pandemia di diabete. È stata così attuata una sperimentazione mirata sul diabete di tipo 2: sono stati scelti, previ adesione volontaria e consenso informato, pazienti disposti a essere assistiti secondo il modello della gestione integrata. Nel periodo 2008-2010 hanno aderito 3192 medici di medicina generale (il 66% dei professionisti piemontesi) e 63.558 pazienti.

Come spiega il dottor Luca Ranzani su Dialogo sui farmaci 2/11, il sistema prevede che “Una volta arruolato, il paziente viene inviato al Centro diabetologico (Cad), per una valutazione complessiva del caso, per l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della terapia, e con la stesura di un piano di follow-up condiviso con il medico di medicina generale, che prevede controlli clinici e laboratoristici presso lo studio del medico generalista (in genere trimestrali), e visite di controllo (in genere annuali od ogni 18 mesi) presso il Cad, in un’armonica suddivisione dei compiti fra gli attori coinvolti”. Obiettivi del programma:scoprire casi di diabete sommerso, migliorare il follow up dei pazienti, ottenere risultati migliori nei parametri di controllo fondamentali (emoglobina glicata, colesterolo, pressione).

Secondo Giorda, rispetto al 2008, la collaborazione tra medico di medicina generale e diabetologo ha prodotto nel 2009 una riduzione del 21,3% dei ricoveri per diabete con scompenso metabolico. Ciò ha comportato un risparmio del 7,9% sulla spesa per questi ricoveri, circa 800mila euro in un anno. “Un’analisi più dettagliata -commenta il diabetologo- ha messo in evidenza come siano diminuiti i ricoveri meno necessari. La spiegazione più probabile del fenomeno è che, grazie alla collaborazione istituzionalizzata, le persone con diabete scompensato, per esempio quelle con glicemia superiore a 300 mg/dl, vengono inviate direttamente al centro di diabetologia di riferimento, anziché al pronto soccorso”.

ESPERIMENTO A VERONA

Cammina con me

Camminare fa bene a tutti, specialmente se si ha il diabete. Lo sanno tutti, ma non molti lo fanno, specialmente quando l’età comincia a essere avanzata. Allora a Verona hanno pensato che, essendo l’attività motoria un vero e proprio strumento terapeutico, l’anziano con diabete possa essere “accompagnato” da un esperto a muoversi con regolarità. È nato così il progetto dei “gruppi di cammino per anziani e per portatori di patologia cronica”, illustrato su Dialogo sui farmaci 3/2011 da Susanna Morgante del Dipartimento di prevenzione della Ulss 20 della Regione Veneto (una presentazione più ampia, in lingua inglese, dell’esperienza si può leggere sul sito http://care.diabetesjournals.org; indicazione bibliografica: Negri C, Bacchi E, Morgante S et al. – Supervised walking groups to increase physical activity in type 2 diabetic patients, Diabetes Care 2010; 33: 2333-5).

L’iniziativa è stata organizzata dal Dipartimento di prevenzione e dall’Unità di endocrinologia e metabolismo dell’Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona e poi estesa anche ad altre Ulss venete). L’idea è stata quella di far seguire ad alcuni pazienti di tipo 2 un programma di uscite di gruppo di cammino con la supervisione di un laureato in scienze motorie e di consulenza mirata sull’attività fisica. Nel confronto con un gruppo di pazienti con caratteristiche simili, ma non sottoposti a questo programma e semplicemente istruiti con raccomandazioni standard sullo stile di vita, coloro che hanno partecipato ai gruppi di cammino hanno visto migliorare i loro parametri: più marcata riduzione dei valori di glicata (da 7,5% a 7,23% nel gruppo di intervento contro un 7,39%-7,34% del gruppo di controllo); più equilibrata glicemia a digiuno; minore necessità di farmaci ipoglicemizzanti.

I risultati suonano come un’ulteriore conferma della efficacia dell’esercizio fisico per la salute della persona con diabete. Naturalmente, osserva Morgante, “la criticità principale resta la possibilità di motivare adeguatamente i pazienti ad aderire al protocollo previsto oltre che alle modifiche comportamentali nella vita di tutti i giorni”. Infatti, gli effetti positivi registrati “si sono potuti osservare solo nei pazienti che avevano aderito almeno al 50% delle sessioni di cammino proposte”.