Il piede neuropatico

Il piede è un organo complesso che esplica la sua funzione fornendo informazioni al cervello sotto forma di sensazioni e ricevendo da questo ordini motori.

Le informazioni sensitive ci avvertono delle asperità del terreno, della temperatura dell’ambiente e del terreno, della pressione che viene esercitata sul piede, di qualcosa che fa male al piede. La deambulazione è la conseguenza di ordini provenienti dal cervello ed è ottenuta dall’equilibrio con cui i muscoli del piede, in sinergia con tutti i muscoli dell’arto inferiore, si contraggono o si rilasciano in funzione della necessità del passo o della postura. La conservazione della temperatura, della idratazione cutanea avviene tramite fibre nervose che non dipendono dalla volontà ma che lavorano autonomamente, indipendentemente dalla volontà. La neuropatia diabetica colpisce sia i nervi sensitivi (neuropatia sensitiva) sia i nervi motori (neuropatia motoria) sia i nervi vegetativi (neuropatia autonomica). Il piede neuropatico è un piede in cui la neuropatia diabetica ha modificato l’equilibrio muscolare, la percezione degli stimoli, l’autoregolazione vegetativa.

La Neuropatia sensitiva colpisce gli organi di senso del piede e le fibre nervose che inviano le sensazioni al cervello. La conseguenza più grave è la diminuzione della soglia al dolore fino alla completa insensibilità. La mancanza di dolore può sembrare a prima vista un vantaggio, ma è invece una sciagura perché il dolore è un sintomo che ci avverte che c’è qualcosa che ci sta facendo del male. È il dolore che ci avverte che una scarpa è stretta ed è il dolore che ci spingerà a toglierla. Se manca il dolore, continueremo ad indossare la scarpa e quando la toglieremo troveremo un’ulcera là dove la scarpa ha stretto troppo.

La neuropatia sensitiva è quindi una patologia che consente a che un trauma giunga fino al punto di instaurare una lesione. Oggi esistono metodi diagnostici semplici e innocui che possono rivelare precocemente la presenza di neuropatia sensitiva (figura 2). La sensibilità tattile viene valutata con un filo di nylon di un diametro predeterminato (monofilamento di Semmes-Weinstein), che viene premuto sul piede. Se il soggetto non avverte che il filamento viene appoggiato sul piede, questo indica che ha perso la sensibilità tattile. Il diapason e il biotesiometro appoggiati sul piede trasmettono una vibrazione di intensità variabile. Se il soggetto non avverte la vibrazione o la avverte solo a una soglia elevata (superiore a 25 v) ha un deficit di sensibilità vibratoria. Se manca la sensibilità tattile e vibratoria, possiamo essere sicuri che anche la sensibilità dolorifica sarà assente: questo identifica questo soggetto come ad alto rischio di ulcerazione del piede.

La neuropatia sensitiva è quindi una patologia che consente a che un trauma giunga fino al punto di instaurare una lesione. Oggi esistono metodi diagnostici semplici e innocui che possono rivelare precocemente la presenza di neuropatia sensitiva (figura 2). La sensibilità tattile viene valutata con un filo di nylon di un diametro predeterminato (monofilamento di Semmes-Weinstein), che viene premuto sul piede. Se il soggetto non avverte che il filamento viene appoggiato sul piede, questo indica che ha perso la sensibilità tattile. Il diapason e il biotesiometro appoggiati sul piede trasmettono una vibrazione di intensità variabile. Se il soggetto non avverte la vibrazione o la avverte solo a una soglia elevata (superiore a 25 v) ha un deficit di sensibilità vibratoria. Se manca la sensibilità tattile e vibratoria, possiamo essere sicuri che anche la sensibilità dolorifica sarà assente: questo identifica questo soggetto come ad alto rischio di ulcerazione del piede.La Neuropatia motoria colpisce le fibre nervose che innervano i muscoli del piede, che reagiranno in modo disordinato agli stimoli provenienti dal cervello. Ne deriva uno squilibrio tra muscoli estensori e flessori delle dita che provoca dita in griffe, prominenza delle teste metatarsali, appiattimento della volta plantare o accentuato cavismo del piede. Tutto questo porta a una deformazione della pianta del piede che vede ridotta la superficie d’appoggio.
La riduzione della superficie di appoggio porta un eccesso di carico nel punto prominente. L’organismo tenta di difendersi da questo eccesso di carico irrobustendo lo strato corneo della pianta: è questi il quadro tipico delle callosità della pianta del piede, definita con termine scientifico “ipercheratosi” ( figura 3).L’ipercheratosi è un tentativo del piede di difendersi dall’eccesso di carico, ma è una difesa labile nel tempo: se non si provvede a eliminare o almeno a ridurre la pressione nel punto ipercheratosico, a lungo andare si formerà un ematoma da schiacciamento e, perdurando l’ipercarico, inevitabilmente una ulcera (figura 4 ).
La neuropatia autonomica.
L’impatto della neuropatia autonomica è molto meno conosciuto e probabilmente meno rilevante rispetto all’impatto devastante della neuropatia sensitiva e motoria. La conseguenza più immediatamente visibile della neuropatia autonomica è la secchezza del piede, dovuta al mal funzionamento delle fibre nervose che regolano la produzione delle ghiandole secretorie del piede. La secchezza provoca fissurazioni che sono un facile ingresso per i germi.