Terapia
L’evoluzione dei microinfusori
Piccoli e intelligenti
Sempre più evoluti tecnologicamente, comodi e sicuri, i sistemi di infusione sottocutanea continua di insulina sono diventati, da soluzione per pochi, un trattamento consigliato per tutte le età e non soltanto per il diabete di tipo 1. Ne parliamo con un esperto, il diabetologo Giuseppe Lepore
Un tempo erano scomodi, ingombranti, poco o niente flessibili ed erano una soluzione per pochi. Oggi sono piccoli, leggeri, intelligenti e potenzialmente utilizzabili da tutti i pazienti in terapia insulinica al posto delle quattro iniezioni quotidiane. Negli ultimi anni, i sistemi di infusione sottocutanea continua, e regolabile, di insulina, o microinfusori, hanno infatti avuto una rapida e importante evoluzione che, negli esemplari più tecnologicamente avanzati, li rende oggi ciò che più si avvicina all’obiettivo finale del pancreas artificiale.
Lo strumento più evoluto è in grado di svolgere un doppio compito: somministrazione continua di insulina, ma anche monitoraggio costante della glicemia, grazie a un sensore sottocutaneo che trasmette in tempo reale all’apparecchio, e mostra su display, i valori misurati dai liquidi interstiziali a livello addominale. Peraltro, secondo le raccomandazioni delle principali società scientifiche, i valori rilevati sui liquidi interstiziali non sono da considerare sostitutivi dei valori misurati su sangue: i pazienti che usano il sensore devono effettuare il consueto autocontrollo glicemico, indispensabile anche per calibrare il sensore e per ottenere rapidamente il dato glicemico in situazioni di emergenza.
Parliamo di microinfusori con un esperto in materia, il dottor Giuseppe Lepore, dirigente medico della Unità di diabetologia degli Ospedali riuniti di Bergamo, uno dei centri italiani che contano il maggior numero di utilizzatori di microinfusore: 150 pazienti su 700 diabetici di tipo 1.
I microinfusori: una terapia un tempo per pochi, oggi invece raccomandata sempre più spesso.
Sì, i microinfusori sono utilizzati da oltre trent’anni, ma c’è stato un grande rilancio di questo tipo di trattamento negli ultimi dieci anni, soprattutto con l’introduzione nella pratica clinica di strumenti tecnologicamente molto più evoluti. Innanzitutto, per le dimensioni: sono diventati grandi quanto un pacchetto di sigarette e hanno un peso anche inferiore ai 100 grammi, molto più comodamente indossabili rispetto a quelli del passato. Inoltre, la somministrazione continua di insulina non avviene più tramite aghi di metallo, che potevano dare fastidio, ma di materiale plastico, teflon, molto meglio tollerato. E poi vi sono stati grandi progressi anche dal punto di vista del software, che consentono prestazioni molto più avanzate. Tutto questo ha fatto crescere l’interesse verso una terapia che porta grandi vantaggi. In Italia, dal 2000 in poi, c’è stato un grosso aumento degli utilizzatori per il fatto che prima non erano rimborsati dal Ssn, oggi invece sì.
Quanti sono in percentuale coloro che lo utilizzano?
Negli Stati Uniti, che sono il Paese che li usa di più, almeno il 20% dei diabetici di tipo 1 adopera il microinfusore. In Italia, fino a due anni fa, li impiegavano 4-5mila persone, meno del 5%. Ma ora anche da noi si registra un aumento molto rapido.
E’ vero che è una terapia indicata anche per i diabetici di tipo 2 in cura con l’insulina?
Sì, ormai l’indicazione non è più soltanto per il tipo 1. Il microinfusore di insulina è il sistema attualmente più fisiologico, quello che meglio mima ciò che fa il pancreas, quindi è chiaramente indicato per il tipo 1, però lo è anche per diabetici di tipo 2 che col tempo siano passati alla terapia insulinica intensiva e per i quali sia problematico ottenere un buon compenso con le terapie multi-iniettive.
Vi sono limitazioni di età o di altre caratteristiche del paziente che ne sconsigliano l’impiego?
Dal punto di vista di tipo di popolazione che può utilizzarlo, abbiamo una gamma di età estesissima: dai bambini agli anziani. Si può usare a qualsiasi età. Le controindicazioni riguardano soprattutto ragioni fisiche, come per quei pazienti con gravi problemi di vista, dovuti, per esempio, a retinopatia. I casi di rifiuto psicologico sono invece rari: in genere, chi lo prova dice che quasi non si accorge di avere lo strumento addosso.
Quali sono i vantaggi dell’infusione continua di insulina rispetto alla terapia iniettiva tradizionale?
In sintesi, il miglioramento del grado di compenso glicemico, che verifichiamo con la emoglobina glicata; una minore variabilità glicemica, maggiore stabilità, meno oscillazioni tra valori alti e bassi; una riduzione del rischio di ipoglicemie severe, specie quelle notturne; una qualità di vita del paziente molto migliore, perché il microinfusore affranca la persona dagli orari di iniezione, gli permette una maggiore flessibilità nella vita di tutti i giorni, nel lavoro e nello sport.
E poi la liberazione dalle iniezioni quotidiane…
Sì, questo è psicologicamente liberatorio. Si pensi che l’ago sottocutaneo si cambia ogni tre giorni: una sola manovra ogni tre giorni in confronto alle 4 iniezioni quotidiane più eventuali extra di correzione della dose insulinica. Col microinfusore si possono fare anche dieci correzioni del dosaggio senza bisogno di siringhe, solo premendo un pulsante, o addirittura, in certi apparecchi, usando un telecomando, senza nemmeno bisogno di toccare l’infusore.
Quali sono i tipi di microinfusori disponibili?
Oggi abbiamo strumenti computerizzati multifunzione con caratteristiche avanzate. Per esempio, vi sono apparecchi che, grazie a un software interno, aiutano il paziente a calcolare esattamente la dose di insulina da assumere inserendo i dati della glicemia rilevata o dei carboidrati che si appresta ad assumere. Lo strumento più evoluto al momento è in grado di svolgere la doppia funzione: somministrazione continua di insulina, ma anche monitoraggio costante della glicemia. E ha le stesse dimensioni degli strumenti precedenti. E’ un altro passo avanti verso l’obiettivo finale di un pancreas artificiale miniaturizzato. Però, non è ancora completo, perché non può fare tutto automaticamente. E’ l’utilizzatore che deve prendere le decisioni e, per esempio, dargli le informazioni su cosa mangerà e su quale attività fisica farà: non possiamo ancora affidarci totalmente all’apparecchio.
Ci sono difficoltà di uso segnalate dai pazienti?
No. Al nostro centro, quando organizziamo l’avvio della terapia, i pazienti vengono al mattino, prendono confidenza in 4-5 ore con lo strumento e al pomeriggio tornano a casa già con le nozioni essenziali per poterlo usare senza grossi problemi. Noi facciamo controlli ravvicinati per verificare che tutto vada bene e siamo reperibili 24 ore su 24 per telefono, come prevede la legislazione lombarda, ma, su150 pazienti che usano il microinfusore, riceviamo meno di dieci chiamate l’anno.
Il microinfusore prevede una somministrazione di base di insulina che può essere di volta in volta corretta secondo le esigenze del paziente. Questo comporta difficoltà nell’apprendimento o nel calcolo dei dosaggi?
In genere il dosaggio basale cioè la somministrazione continua preprogrammata ora per ora, lo si definisce all’inizio con il diabetologo. Poi chi utilizza il microinfusore può fare i boli, cioè cambiare il dosaggio quando, per esempio, fa pasti con carboidrati o quando trova glicemie alte e vuole correggerle. Per fare questo bastano semplici calcoli matematici che vengono insegnati nella fase di addestramento e che permettono, applicando semplici formulette, di calcolare qual è la dose ideale in rapporto a quella data glicemia o quanta insulina fare in base alla quantità di carboidrati che si sta per assumere. Alcuni apparecchi, inserendo questi dati nello strumento, già programmato secondo le caratteristiche del paziente, fanno automaticamente questo calcolo. Fatto quel piccolo addestramento iniziale, con tutte le risorse disponibili oggi, alla fine per il paziente la gestione diventa più semplice.
Con il microinfusore cambia il ruolo dell’autocontrollo glicemico?
La stragrande maggioranza degli infusori in uso oggi non ha il sensore glicemico, per cui l’autocontrollo regolare della glicemia rimane fondamentale per utilizzare bene lo strumento. La nuova frontiera, per il futuro, è quella della doppia funzione, perché avere la glicemia in tempo reale permette di correggere la terapia in tempo reale. Però, il sensore di glicemia non si usa costantemente, lo si inserisce in situazioni particolari (per esempio, per viaggi all’estero, con il cambio di fuso orario, oppure in caso di interventi chirurgici, per controlli ciclici, in periodi di instabilità glicemica). Non si usa 365 giorni l’anno, ma magari sei giorni al mese, negli altri si adopera solo l’infusore. Non esime, quindi, dal regolare controllo glicemico.
Qual'è, almeno per ora, il maggior limite di questa terapia?
Il vero limite attuale è in realtà l’onere economico, molto più elevato di quello della terapia multi-iniettiva, sia per l’ammortamento dell’acquisto iniziale dell’apparecchio, sia per il costo del materiale per il suo utilizzo. Il Servizio sanitario nazionale copre i costi, il paziente non ha alcuna spesa per lo strumento, che riceve di solito in comodato d’uso come in Lombardia, o per i materiali, fornitigli gratuitamente, ma il peso è sull’amministrazione sanitaria, che ha a disposizione budget limitati. Per questo vi sono indicazioni per assegnare il microinfusore a chi ne ha più bisogno, selezionando quei pazienti che hanno scompensi gravi, ipoglicemie severe, bassissimo fabbisogno insulinico che richiede dosi piccole che solo l’infusore può dare.
Presto in italia l’ultima novità
La glicemia viaggia via radio
E’ nata dall’alleanza tra Bayer Diabetes Care e Medtronic Diabete l’ultima innovazione nel campo della gestione integrata del diabete. Un meter che invia wireless, senza fili, il dato della glicemia direttamente al microinfusore di insulina, in modo da velocizzare e semplificare tutte le procedure che oggi consentono di mettere a punto un sempre migliore aggiustamento insulinico. Il sistema, già utilizzato in Germania e in altri Paesi europei, sarà lanciato in Italia a partire da settembre. Un accordo tra due partner tecnologici all’avanguardia nella cura e gestione del diabete, al servizio delle persone con diabete per semplificare la terapia e migliorare la loro qualità della vita.
