L’Eros dalla parte di Lei

Che un diabete mal controllato possa interferire negativamente nell’attività sessuale maschile è argomento relativamente noto, anche se non se ne parla ancora a sufficienza. Ma che vi siano problemi analoghi, specifici delle donne, è questione trascurata e per lo più sottovalutata. Invece, anche la donna diabetica può andare incontro a problemi, non soltanto psicologici, che possono compromettere la sua soddisfacente vita sessuale.
Ne parliamo con i dottori Adolfo Ciavarella e Luana Ceroni, dell’Unità operativa di diabetologia dell’Azienda ospedaliero-universitaria Policlinico Sant’Orsola-Malpighi di Bologna.

Nelle persone affette da diabete i problemi relativi alla sfera sessuale sono da considerarsi di secondaria importanza o vanno valutati al pari delle complicanze croniche della patologia?
Fino a non molto tempo fa i diversi aspetti collegati alla funzione sessuale dei  pazienti diabetici erano scarsamente considerati. Negli ultimi tempi, tuttavia, la sensibilità del mondo diabetologico verso questo genere di tematica si è accresciuta in maniera considerevole, in gran parte grazie al diverso modo di porsi del medico specialista di fronte alla patologia diabetica. In passato, infatti, l’obiettivo fondamentale della diabetologia era quello di aumentare il più possibile la sopravvivenza e di evitare o ritardare le complicanze acute. Attualmente l’intervento è sempre più orientato alla prevenzione e alla gestione delle complicanze croniche. La persona diabetica è considerata nella sua complessità, con un’attenzione particolare agli aspetti riguardanti la qualità della vita; in quest’ottica, la sessualità ricopre un ruolo di grande importanza, destinato ad accrescersi sempre più in futuro.

I problemi inerenti alla sessualità riguardano solamente gli uomini o anche le donne diabetiche?
L’attenzione del mondo scientifico si è incentrata negli ultimi anni soprattutto sulla funzione sessuale maschile, con particolare riguardo alla disfunzione erettile; ciò dipende, almeno in parte, dalle nuove possibilità terapeutiche disponibili in questo campo. Numerose ricerche, tuttavia, hanno messo in evidenza come le disfunzioni sessuali siano molto frequenti anche nelle donne diabetiche, nelle quali il problema può risultare di più difficile individuazione per la maggiore complessità della sessualità femminile, più sottoposta a condizionamenti psico-sociali.

Quali sono le disfunzioni sessuali più frequenti nelle pazienti diabetiche?
In letteratura vi sono diverse segnalazioni sulla frequente presenza, nelle donne diabetiche, di problemi che possono interferire con il desiderio sessuale, l’eccitazione, l’orgasmo e la presenza di dolore durante il rapporto sessuale (dispareunia).

Vi sono differenze tra pazienti affette da diabete di tipo 1 e di tipo 2 in relazione alle disfunzioni sessuali?
In entrambe le tipologie di pazienti diabetiche occorre effettuare una distinzione tra fase pre e post-menopausale. In generale, le pazienti diabetiche di tipo 1 in fase pre-menopausale non presentano problemi sessuali di rilievo, a eccezione della rara presenza di inadeguata lubrificazione vaginale; tale disturbo rappresenta il corrispettivo femminile della disfunzione erettile maschile, in quanto entrambe le condizioni dipendono dalla vasocongestione dei genitali durante l’eccitazione. La ridotta lubrificazione può essere a sua volta responsabile di irritazioni della mucosa vaginale e di dispareunia.
Diverso il discorso per le pazienti diabetiche di tipo 2 in fase pre-menopausale, nelle quali, oltre alla ridotta lubrificazione vaginale, sono stati segnalati frequentemente disturbi riguardanti una diminuzione del desiderio sessuale, dolore durante il coito e maggiore difficoltà a raggiungere l’orgasmo. In fase post-menopausale, invece, la minore elasticità delle pareti vaginali e la riduzione della lubrificazione, evidenti anche nelle donne sane, diventano molto più marcate nelle pazienti diabetiche sia di tipo 1 sia di tipo 2. Ciò dipende da molteplici fattori quali la precoce compromissione della vascolarizzazione vaginale e della risposta vasomotoria e la presenza di neuropatia a livello degli organi genitali. Tali alterazioni  possono determinare dolore e difficoltà orgasmica.

Lo scompenso metabolico svolge un ruolo significativo nello sviluppo di alterazioni della funzione sessuale femminile?
Le manifestazioni cliniche caratteristiche della fase di esordio e di scompenso metabolico del diabete possono interferire in modo rilevante sulla funzione sessuale femminile. L’iperglicemia può essere responsabile di disidratazione, malnutrizione, astenia, compromissione dello stato generale, alterazioni della immunità cellulo-mediata e della funzione leucocitaria, con conseguente aumentata suscettibilità alle infezioni. Tra queste, le più comuni sono le infezioni vaginali, sostenute soprattutto da candida albicans, il condiloma acuminato da papilloma virus, l’infezione da herpes genitale e quelle delle vie urinarie, favorite dal ristagno urinario vescicale in presenza di neuropatia autonomica.
Alle manifestazioni organiche, infine, si associano frequentemente ripercussioni a livello psicologico, dovute soprattutto alla paura delle complicanze croniche.

Quali sono le cause e i sintomi principali della candidosi vaginale?
La candida albicans è un fungo normalmente presente in minima entità nel microambiente vaginale, in equilibrio con gli altri microrganismi residenti. La terapia antibiotica protratta, la glicosuria tipica dello scompenso diabetico o altri fattori ormonali possono alterare l’equilibrio acido della vagina e provocare la distruzione della normale flora batterica vaginale; ciò favorisce la proliferazione patologica della candida con conseguente vaginite micotica.
I sintomi sono rappresentati da arrossamento, secchezza e prurito vaginale, leucorrea, minzioni frequenti e dolorose e dispareunia.
In questi casi, è sufficiente migliorare il controllo glicemico associando specifici antifungini in crema o sotto forma di ovuli; nei casi resistenti possono essere impiegati antifungini per via orale. Poiché l’infezione da Candida può essere trasmessa al partner, è opportuno effettuare un trattamento farmacologico di coppia.

Qual è il ruolo svolto dalle complicanze croniche del diabete sulle disfunzioni sessuali femminili e quali interferiscono maggiormente con la funzione sessuale?
E’ noto che le complicanze croniche si manifestano a distanza di anni dalla comparsa del diabete e sono tanto più frequenti e gravi quanto più elevato e prolungato nel tempo è stato lo scompenso glico-metabolico. Ciascuna di tali complicanze influisce sulla funzione sessuale in maniera diversa.
La polineuropatia sensitivo-motoria e la denervazione autonomica, per esempio, agiscono coinvolgendo l’area genitale, molto ricca di terminazioni nervose. Alcuni fenomeni come la vasocongestione, dalla quale dipende la lubrificazione vaginale, richiedono l’integrità del sistema nervoso periferico sia nella sua componente sensitivo-motoria sia in quella autonomica.
Altrettanto importanti sono le complicanze vasculopatiche. Le alterazioni vascolari possono coinvolgere i vasi pelvici, producendo di riflesso una riduzione della vascolarizzazione degli organi genitali con conseguenze facilmente intuibili sulla funzione sessuale. Va sottolineato che i fenomeni aterosclerotici nel diabete sono più frequenti nel sesso femminile, al contrario di quanto accade nei non diabetici.

Quali sono gli aspetti psicologici e relazionali che possono influenzare la sessualità nella donna diabetica?
La patologia diabetica comporta spesso problemi di natura psicologica e calo dell’autostima, con conseguente distacco dalle attività della vita personale e di relazione e frequente sviluppo di depressione, particolarmente diffusa tra i soggetti diabetici. Di solito l’accettazione della propria condizione e la stabilizzazione del quadro metabolico portano a una maggiore fiducia in sé stessi e nel futuro, con ripristino di una attività sessuale spontanea, inizialmente frenata dalla scoperta della patologia. Alcune donne, tuttavia, devono ricorrere a farmaci antidepressivi, che a loro volta possono determinare effetti collaterali significativi sulla stessa sfera sessuale, quali ridotta libido, secchezza vaginale e difficoltà a raggiungere l’orgasmo.
Nelle pazienti diabetiche di tipo 2, inoltre, la frequente presenza di sovrappeso-obesità può aggravare i disturbi della sfera sessuale; in queste pazienti è segnalata una riduzione sia della libido sia della sensibilità a percepire la soddisfazione del piacere. Senza contare, poi, che l’obesità può influenzare significativamente il desiderio da parte del partner con evidenti conseguenze sulla sessualità femminile.

La terapia farmacologica ipoglicemizzante può interferire sulla funzione sessuale femminile?
Non vi sono dati in letteratura che evidenzino un ruolo dell’insulina e degli  antidiabetici orali sulle disfunzioni sessuali, a differenza di quanto descritto per altre terapie, soprattutto quelle antipertensive. E’ ormai dimostrato, per esempio, che i diuretici tiazidici e lo spironolattone possono diminuire la lubrificazione vaginale, mentre diuretici, beta-bloccanti e simpatico-inibitori possono produrre una riduzione della libido.
Le patologie che spesso si associano al diabete (cardiovascolari, renali e oculari) -più ancora che i farmaci- sono in grado di determinare disturbi della funzione sessuale, sia alterando le condizioni generali di salute fisica, sia sviluppando problemi di ordine psicologico. In questi casi l’attenzione del paziente tende a concentrarsi sui problemi di salute, mettendo in secondo piano la vita sessuale.

La donna diabetica presenta disturbi mestruali e di fertilità?
Le donne diabetiche tendono ad avere un menarca ritardato e cicli mestruali irregolari. Inoltre, durante il periodo mestruale, circa la metà delle diabetiche necessita di un aggiustamento della dose insulinica. Nei primi due-tre giorni del ciclo vi è una maggiore richiesta di insulina, mentre nel 10% dei casi subito prima delle mestruazioni si può avere una riduzione della richiesta di insulina. Tuttavia, esistono notevoli variazioni individuali del fabbisogno insulinico che non sempre sono dovute alle oscillazioni ormonali o a variazioni della tolleranza al glucosio o della sensibilità insulinica collegate al ciclo mestruale.
Soprattutto in passato, agli esordi della terapia insulinica, molte donne presentavano amenorrea o ridotta fertilità a causa di uno stato di salute generale piuttosto compromesso. Oggigiorno è difficile che questo si osservi; una minore fertilità è stata registrata nelle donne con cicli irregolari, in quelle con ricorrenti infezioni pelviche e con insufficienza renale. Nelle diabetiche senza complicanze e in buon controllo metabolico non vi sono generalmente problemi di fertilità.

In conclusione, pensa sia giusto che almeno nei centri specialistici diabetologici venga affrontato il tema della sessualità femminile al pari di quella maschile?
Ritengo che il ruolo principale del diabetologo sia quello di migliorare il compenso metabolico, prevenire le complicanze sia acute sia croniche e le infezioni dell’apparato genito-urinario, tutte condizioni che possono influenzare la sessualità della donna.
I disordini della sfera sessuale sia maschile sia femminile sarebbero da affrontare, in maniera routinaria, al pari delle altre complicanze, ma la carenza di risorse medico-infermieristiche e di tempo disponibile portano spesso a trascurare questo aspetto.
Nella nostra struttura, per esempio, ci si occupa da tempo delle disfunzioni sessuali maschili (in particolare quella erettile), mentre non è stata finora riservata la medesima attenzione alle disfunzioni sessuali femminili, a causa della mancanza di risorse. Nei casi in cui le diabetiche ci segnalino disordini sessuali abbiamo comunque la possibilità di avvalerci della collaborazione dei  ginecologi al fine di escludere possibili patologie organiche sottostanti e di quella degli psico-sessuologi nelle forme con prevalenti aspetti psicologici e relazionali.