Aggiornamento
Alternative terapeutiche e selezione dei pazienti
Meglio il chirurgo o il farmaco?
I buoni risultati dimostrati dalla terapia chirurgica nei casi di grave obesità -attestati dagli studi citati in questo dossier- non escludono la via farmacologica sulla quale la ricerca continua a lavorare. Per esempio, l'introduzione dei tiazolidinenioni, che si aggiungono alla metformina nel contrastare la resistenza insulinica, come degli analoghi del GLP-1 e degli inibitori della DPP-IV, che agiscono in una direzione in parte condivisa anche dagli interventi di bypass, insieme con un uso più appropriato e razionale dell'insulina, lasciano prevedere che, nel prossimo futuro, la storia naturale del diabete di tipo 2 possa essere modificata in senso positivo, con un minor carico di complicanze, senza dovere ricorrere a metodiche invasive, non esenti da effetti collaterali.
Gli studi che abbiamo ricordato ci confortano tuttavia nell'affermare che la chirurgia bariatrica, soprattutto nella sua modalità più semplice e non demolitiva del bendaggio gastrico regolabile, eseguito per via laparotomica, può essere presa in considerazione nei pazienti obesi affetti da diabete e/o da sindrome metabolica con Bmi >35-40 che non siano sensibili agli schemi più avanzati di terapia farmacologica. Maggiori dubbi possono essere espressi sulla applicabilità del bypass gastrico, per l'intervento di una componente malassorbitiva e per una maggiore difficoltà di riconversione. Molte perplessità possono essere invece avanzate per quanto concerne gli interventi di diversione bilio-pancreatica e bilio-intestinale per il loro carattere demolitivo e quindi irreversibile e per i gravi deficit nutrizionali cui possono dar luogo.
In ogni caso, affinché gli interventi di chirurgia bariatrica possano avere il successo che gli studi descritti ci indicano, è necessario che essi vengano eseguiti soltanto in centri di eccellenza, caratterizzati da una elevata specializzazione e da una stretta collaborazione della équipe chirurgica con quella diabetologica e nutrizionale. L'obiettivo è quello di una rigorosa selezione dei pazienti da sottoporre a intervento e di un follow-up accurato sotto il profilo metabolico, ma anche psicologico, non meno importante della chirurgia ai fini del risultato finale. (P.B.)
Un'emergenza mondiale
Dalla globesity alla diabesity
Non vi è dubbio che l'obesità rappresenti, specialmente nella sua varietà addominale, la condizione predisponente alla comparsa di diabete di tipo 2. Lo dicono i dati epidemiologici a livello mondiale, che dimostrano una stretta associazione fra la diffusione epidemica dell'obesità (si parla a questo proposito di globesity) e quella di diabete di tipo 2 (si è coniato a questo proposito il termine diabesity). L'obesità viene definita da un Bmi ≥ 30, dove per Bmi (Body mass index) si intende il rapporto fra il peso in chilogrammi e l'altezza in metri al quadrato (Bmi = Peso in Kg / Altezza in m2). I rischi associati alla condizione di obesità sono di grande rilevanza, tanto da far considerare l'obesità una delle maggiori emergenze sanitarie del nostro tempo. I soggetti obesi hanno infatti un rischio dieci volte superiore di sviluppare il diabete di tipo 2 rispetto ai non obesi e tre volte superiore di incorrere in una malattia coronarica, un maggior rischio per alcuni tipi di cancro (prostata, ovaio, mammella, colon, esofago) e una aspettativa di vita di 5-20 anni inferiore. (P.B.)
