Intervista
Amate i vostri piedi
Prevenzione e cura delle complicanze
Il diabetologo Ezio Faglia illustra tutti i rischi del piede diabetico e spiega che cosa fare per mantenere in buona salute questa parte del corpo così importante e delicata
Di solito non è al centro dei nostri pensieri e invece dovrebbe esserlo, perché il piede è una parte fondamentale del nostro corpo, più sensibile e delicata di quanto si creda e molto vulnerabile in caso di un diabete non ben curato. Di complicanze ai piedi abbiamo perciò parlato con il diabetologo Ezio Faglia, di Milano -già noto ai nostri più affezionati lettori- un esperto della materia.
Dottor Faglia, tra le complicanze di un diabete mal gestito, qual è l¹incidenza del piede diabetico?
Problemi di piede diabetico occorrono in diabetici sia di tipo 1 sia di tipo 2 e sono più frequenti negli uomini e nei pazienti con più di 60 anni. Ricerche statunitensi ed europee riferiscono una incidenza annuale variabile tra il 2,1% e il 6,8%. Un recente studio condotto in Inghilterra su 10.000 pazienti riporta che il 5% dei pazienti aveva o aveva avuto una ulcera del piede, ma che ben il 67% era esposto a uno o più fattori di rischio per ulcera. Sono più omogenei i dati di prevalenza di amputazione, stimata intorno all'1,3-1,4%.
Quali sono le conseguenze più insidiose di questa complicanza?
La comparsa di un'ulcera del piede che non guarisce spontaneamente in pochi giorni con semplici cure domiciliari rappresenta una catastrofe. Ovviamente, il pericolo maggiore è la perdita del piede con una amputazione sotto o sopra il ginocchio. Ma anche se si evita l'amputazione della gamba, la probabilità di perdere una parte del piede, più o meno grande, è alta. Ricordo che per i diabetici l'ulcera del piede è la causa più frequente di ospedalizzazione. Anche laddove si riesca a curare l'ulcera senza perdita di parte del piede, i tempi di guarigione sono molto lunghi: il tempo medio occorrente per guarire da un'ulcera del piede è di 6 mesi. A questo bisogna aggiungere l'impegno per le medicazioni, l'eventualità di ingessature, l'uso di scarpe speciali, la necessità di utilizzare per un certo periodo stampelle o carrozzina. La cura di un'ulcera è estremamente gravosa per il paziente, ma anche per i familiari.
Quali misure precauzionali deve prendere la persona con diabete per prevenire possibili danni ai piedi e individuare eventuali segnali di rischio?
Questo è un punto cruciale. L'individuazione dei fattori di rischio per ulcera è l'elemento basilare per prevenirla. Il fattore di rischio più importante per un paziente diabetico è la mancanza di dolore causata dalla neuropatia diabetica: può sembrare a prima vista un vantaggio, ma è invece una sciagura, perché il dolore è un sintomo che ci avverte che c'è qualcosa che ci sta facendo del male. E' il dolore che ci segnala che una scarpa è stretta e ci spingerà a toglierla. Se manca questo richiamo, continueremo a indossare la calzatura e quando la toglieremo troveremo un'ulcera là dove la scarpa ha stretto troppo. Un elemento di allerta molto importante è la comparsa di callosità sotto la pianta del piede. Queste callosità, definite con termine tecnico ipercheratosi, sono il segno della presenza di una alterazione nella distribuzione delle pressioni plantari che è l'anticamera di una ulcerazione. L'ipercheratosi, infatti, è un tentativo del piede di difendersi dall'eccesso di pressione, ma è una difesa labile nel tempo: se non si provvede a eliminare, o almeno a ridurre, la pressione nel punto calloso, a lungo andare si formerà un ematoma da schiacciamento e, perdurando l'ipercarico, inevitabilmente una ulcera.
La neuropatia sensitiva impedisce anche di avvertire il sintomo più precoce della arteriopatia degli arti inferiori che è la “claudicatio”, cioè il dolore al polpaccio (nel diabetico molto raramente alla coscia), che insorge dopo alcuni passi. Il riconoscimento precoce della arteriopatia permette di modificare alcuni fattori di rischio, tra cui principalmente il fumo, con beneficio sulla progressione della malattia.
Una anomalia del piede spesso sottovalutata è la secchezza: nel diabetico la neuropatia autonomica, che colpisce le fibre nervose che regolano le funzioni non dipendenti dalla volontà tra cui la sudorazione, provoca una secchezza del piede che può sfociare in fissurazioni della cute, anche queste anticamera di ulcerazioni.
Il segreto per la prevenzione dell'ulcera è la conoscenza del problema e l'osservazione attenta quotidiana dello stato del piede. Partendo da qui, il rispetto di alcune fondamentali regole di comportamento, come lavarsi con accuratezza, portare scarpe comode, usare creme appropriate per idratare la cute eccetera (vedi box – ndr), diventa incredibilmente efficace nella prevenzione dell'ulcerazione.
Nel caso in cui la complicanza si instauri, è possibile curarla con efficacia, in modo da evitare gli esiti peggiori, come l¹amputazione?
Oggi esistono mezzi molto efficaci per portare a guarigione un'ulcera del piede. Bisogna però subito premettere che ottenere la guarigione di un'ulcera del piede è un percorso lungo e faticoso e può essere fatto solo da personale competente e capace di non perdere tempo nel fare quanto necessario. E' quindi essenziale rivolgersi al diabetologo curante, il quale potrà provvedere a curare personalmente l'ulcera o a inviare il paziente a centri specializzati.
Per curare correttamente un'ulcera del piede è indispensabile distinguere tra “piede neuropatico” e “piede ischemico o neuroischemico” e cioè capire se vi sia o no arteriopatia periferica. Questa diagnosi differenziale è importantissima, perché è nettamente diversa la cura. In passato si è sentito parlare quasi esclusivamente di “ulcera perforante plantare”, quasi che il diabetico soffrisse solo della tipica ulcera della pianta del piede. Finalmente, ma solo del tutto recentemente, si è dimostrato che almeno la metà dei diabetici con ulcera del piede ha una arteriopatia. E' poi dimostrato che la necessità di amputazione maggiore, sopra la caviglia, è enormemente più frequente nei diabetici con arteriopatia periferica. Oggi disponiamo di metodiche di cura dell'arteriopatia molto valide, che consentono di migliorare il flusso arterioso nel 95% dei pazienti. Fondamentale è stata la dimostrazione che l'angioplastica, molto meno invasiva del bypass, era fattibile ed efficace anche nei diabetici. Nonostante questo, l'arteriopatia periferica rimane ancora il principale motivo che porta all'amputazione. Questo non significa che si debba sottovalutare un'ulcera neuropatica: anche questa necessita di medicazioni, spesso si deve ricorrere a ingessature o a interventi chirurgici per eliminare deformità eccetera. Tuttavia, in questi casi, il ricorso all'amputazione sopra la caviglia è molto meno frequente rispetto a pazienti con ischemia del piede non trattabile né con angioplastica né con bypass.
Una complicanza distruttiva sia per un piede neuropatico sia per uno ischemico è l'infezione: se non curata precocemente e correttamente, è la causa principale che porta all'amputazione. Anche qui competenza e tempismo sono la vera chiave per evitare il peggio.
PER STARE BENE, FATE COSI'
• Ispezionare e lavare ogni giorno i piedi, inclusi gli spazi interdigitali
• Lavare i piedi tutti i giorni controllando la temperatura dell'acqua col gomito o con il termometro (temperatura inferiore a 37 gradi)
• Asciugare bene, ma delicatamente, senza strofinare (eventualmente con phon), tra le dita
• Usare calze con cuciture esterne o meglio senza cuciture, che non stringano, e cambiarle ogni giorno
• Non usare fonti di calore dirette (borse d'acqua calda, calorifero, camino, eccetera)
• Non camminare a piedi scalzi
• Usare scarpe comode con punta rotonda e tacco non superiore a 4 cm
• Quando si calzano scarpe nuove, controllare il piede dopo pochi minuti di cammino e usarle in ogni caso inizialmente per brevi periodi
• Idratare il piede, se secco, con creme specifiche
