Aggiornamento
Colesterolo, vattene!
Combattere la dislipidemia
La terapia a base di statine è la più efficace per abbattere il temibile Ldl e ridurre la possibilità di problemi cardiovascolari. Il trattamento deve però essere sempre personalizzato
Lo strumento principe per conseguire un significativo effetto ipocolesterolemizzante è rappresentato dalle statine, la cui dose deve essere modulata sulla base della risposta individuale. Le statine sono anche dotate di proprietà antinfiammatorie, che, a livello della parete vasale, antagonizzano, anche in questo modo, l’insorgenza e la progressione del processo aterosclerotico. In assenza di intolleranza al farmaco, la terapia non deve essere mai interrotta. Tutti gli studi sono concordi nel dimostrare che la terapia con statine produce una riduzione degli incidenti cardiovascolari dell’ordine del 30%. Inoltre, l’effetto benefico della terapia è assai precoce: si manifesta infatti fin dal primo o dal secondo anno di terapia. Il logico corollario di queste osservazioni, ormai ampiamente confermate, è la necessità di estendere a tutti i pazienti con diabete di tipo 2, anche privi di complicanze cardiovascolari -purché di età superiore a 40 anni- il trattamento con statine.
Anomalie metaboliche
Quando l’obiettivo di una consistente riduzione del colesterolo Ldl è stato raggiunto, persiste ancora una quota di rischio cardiovascolare specifica dei pazienti diabetici e riferibile alla presenza della tipica dislipidemia diabetica. In effetti, i pazienti diabetici presentano abitualmente livelli di colesterolo totale e Ldl il più delle volte normali o soltanto di poco superiori alla norma, anche se, comunque sia, sempre superiori ai livelli auspicati -come sopra si è detto- per una condizione patologica equivalente, come rischio cardiovascolare, alla cardiopatia coronarica. Ciò che invece caratterizza il diabete di tipo 2 è una specifica dislipidemia consistente nella riduzione del colesterolo Hdl e nell’aumento dei trigliceridi e delle particelle Ldl piccole e dense. Questa triade, fortemente aterogena, deriva dalle anomalie metaboliche di base del diabete di tipo 2, che, prima ancora che una anomalia del metabolismo glucidico, è l’espressione di una fondamentale deviazione dalla norma del metabolismo lipidico.
A parità di concentrazioni, anche ottimali, del colesterolo Ldl, ottenute con le statine, la concentrazione di colesterolo Hdl e, in misura minore, dei trigliceridi, si correla, in modo inverso, con il rischio cardiovascolare. Ciò si deve alle molteplici funzioni del colesterolo Hdl, fra le quali predomina il trasporto inverso del colesterolo, che ha lo scopo di rimuovere dalla parete arteriosa il colesterolo in eccesso per convogliarlo al fegato affinché sia eliminato.
Il colesterolo buono
E’ perciò necessario innalzare il colesterolo Hdl, portandolo al di sopra di 40 o 50 mg/dL, rispettivamente nell’uomo e nella donna. Sfortunatamente, è questo un compito non facile per la povertà degli strumenti farmacologici a nostra disposizione. L’acido nicotinico è efficace nell’indurre un aumento del colesterolo Hdl, ma i suoi effetti collaterali e, in particolare, la sua azione vasodilatatoria, ne rendono problematico l’uso. D’altra parte, non disponiamo ancora dei preparati a lento rilascio che minimizzano gli effetti collaterali della molecola e che, negli Stati Uniti, in alcuni studi sperimentali, si sono rivelati efficaci nell’innalzare il colesterolo Hdl, in modelli di terapia combinata con una statina. Dopo l’insuccesso registrato con la sperimentazione di una nuova molecola, il Torcetrapib, assai efficace nel produrre un aumento del colesterolo Hdl, ma, paradossalmente, responsabile di una maggiore mortalità cardiovascolare, si attendono i risultati degli esperimenti in atto con nuove molecole appartenenti alla stessa classe.
Una utile aggiunta alla terapia con statine è l’impiego degli omega3, di cui è nota la capacità di ridurre la sintesi dei trigliceridi e quindi la secrezione epatica di lipoproteine Vldl, ricche di trigliceridi e a loro volta responsabili della riduzione del colesterolo Hdl e dell’aumento delle particelle Ldl piccole e dense. (P.B.)
LA FAMIGLIA DEI GLITAZONI
Glicemia giù, Hdl su
Tra i farmaci utili a combattere gli squilibri del metabolismo lipidico, va segnalata anche una nuova classe di ipoglicemizzanti orali, i tiazolidinedioni o glitazoni e, in particolare, il pioglitazone, in quanto annovera, fra i suoi effetti extra-ipoglicemici, la capacità di correggere la dislipidemia diabetica. Nello studio PROactive, il pioglitazone, insieme con una riduzione della resistenza insulinica e quindi della glicemia, ha prodotto un aumento sensibile del colesterolo Hdl, una riduzione consistente dei trigliceridi e una riduzione, sia pure modesta, della pressione arteriosa. E’ a queste sue proprietà che può essere attribuita, ancor più che all’effetto ipoglicemizzante, la minore incidenza di infarto del miocardio e di morte cardiovascolare osservata nello studio PROactive. (P.B.)
